Bella Dentaire

Informations dentaires

Raison de la visite

Est-ce que les traitements dentaires vous inquiètent ? Pas du tout Un peu Beaucoup

Avez-vous actuellement un dentiste ? Oui Non

Nom du dentiste Dernière visite Date du dernier examen et hygiène dentaire

Couverture de fréquence 4 mois 6 mois 9 mois

ÊTES-VOUS INTÉRESSÉ PAR UNE CONSULTATION GRATUITE DE L’ÉVALUATION DIGITALE DE VOTRE SOURIRE ? Oui Non

Pour votre confort (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Aucune radiographie Aucun fluorure Pas d’ultrason

Accessibilité en fauteuil roulant Accessibilité en marchette médicale Ne pas incliner la chaise

Nerveux sur la chaise Tendance à s’évanouir Méthode pour calmer les nerfs

Réflexe nauséeux Rouleau (cou) Besoin d’attention

Avez-vous déjà eu ou êtes-vous au courant de (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Des bosses ou enflure dans la bouche ? Oui Non

Des complications lorsque vous étiez sous anesthésie locale? Oui Non

ANTÉCÉDENTS MÉDICAUX

Êtes-vous suivi par un médecin ? Oui Non

Avez-vous déjà été opéré ou hospitalisé ? Oui Non

Recevez-vous traitement de chimiothérapie ou radiothérapie ? Oui Non

Prenez-vous des médicaments ou des anticoagulants ? Oui Non

Prenez-vous bisphosphonates pour l’ostéoporose ? Oui Non

Avez-vous besoin de prémédication ? Oui Non

Êtes-vous enceinte ou allaitez-vous ? Oui Non

Prenez-vous des anovulants ou hormones ? Oui Non

Allergies aux médicaments, aux aliments et autres (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Acétaminophène Iode Valium Aspirine

Ibuprofène Pénicilline Ativan Sulfamides

Sulfa Codéine Tétracycline Érythromycine

Morphine Cacahuètes Des œufs Fruits de mer

Les abeilles Latex Métal

Autres

Conditions médicales, de santé et infectieuses existantes et passées (cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Autres

Autres informations médicales pertinentes(cochez toutes les réponses qui s'appliquent)

Ronflez-vous ? Oui Non

Fumez-vous ? Oui Non

Souffrez-vous d’apnée du sommeil ? Oui Non

Consommez-vous des drogues ? Oui Non

INFORMATION SUR L'ASSURANCE

Compagnie d'assurance PRIMAIRE Nom du titulaire de la police Date de naissance du titulaire de la police Nom de l'Employeur Num. Groupe Num. Cert. Num. Div.

Compagnie d'assurance SECONDAIRE Nom du titulaire de la police Date de naissance du titulaire de la police Nom de l'Employeur Num. Groupe Num. Cert. Num. Div.

CONSENTEMENT & IDENTIFICATION DU PATIENT et RECONNAISSANCE DU DENTISTE

J’ai rempli ce questionnaire médico-dentaire au meilleur de ma connaissance (Patient/Parent/Tuteur) J’ai révisé le questionnaire médico-dentaire et j’ai pris connaissance des mesures s’il y’a lieu (Dentiste)

Ce questionnaire permettra au dentiste et à son personnel de prodiguer les meilleurs soins possibles et de réduire le risque de complication(s) médicale(s). Il est de l’intérêt du patient d’y répondre avec attention et d’aviser le dentiste de tout changement à son état de santé.

QUESTIONNAIRE MéDICO-DENTAIRE

RENSEIGNEMENTS PERSONNELS & COORDONNÉES